MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI

                        ve MODLARI

 Dr.Sevinç Düzgünoğlu                   Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği

 

 

MEKANİK VENTİLASYON  ENDİKASYONLARI VE MODLARI

GİRİŞ

Solunum  yetmezliği gelişen hastalarda öncelikle solunum desteğinin invaziv ya da non-invaziv yöntemlerden hangisi ile yapılacağına karar verilir.Bu yöntemleri uygulayacak klinisyenin ,non-invaziv yöntemleri uygulamaya yarayacak aygıtlar, mekanik ventilatörlerin tipleri, ventilasyon modları,ventilatör üzerinde  ayarlanan parametreler,ventilatör tedavisi  sırasında karşılaşılacak potansiyel sorunlar ile bunların giderilmesi ve ventilatör tedavisinin komplikasyonları hakkında yeterli bilgiye sahip olması gerekir

Mekanik ventilasyonun tarihsel gelişim

Mekanik ventilasyon nedir?

Mekanik ventilasyon yaşamsal bir fonksiyon olan solunum işleminin yapay olarak ventilatör adı verilen bir cihaz yardımı ile sürdürülmesidir. Günümüzde özellikle yoğun bakım hekimliğindeki hızlı gelişmeler mekanik ventilasyon uygulamasını tedavinin ayrılmaz bir parçası yapmıştır.  

Mekanik ventilasyonun tarihsel gelişimi nasıl olmuştur?

İlk kez Hipokrat MÖ. 460 yılında havayı bilimsel olarak değerlendirmiş ve suda boğulma vakalarında nefes borusuna yerleştirilecek bir kanül vasıtasıyla hastaya hava gönderilmesi gerektiğini bildirmiştir.

1493'de Paracelcus yangın körüğü kullanarak bir hastada asiste ventilasyonu denemiştir. Mekanik ventilasyon uygulamasının ilk örneği ise 1541'de Vesalius tarafından gerçekleştirilmiştir. Vesalius ölmek üzere olan bir köpeği trakeasına yerleştirdiği kanülle havalandırmış ve kalp atışlarındaki düzelmeyi saptamıştır .

1635’de Hook toraks hareketiolmasa da akciğerlere temiz hava ulaştırılması halinde yaşamın devam ettiğini ortaya koymuştur.  

1763’de Smellie bir hastada trakeaya yerleştirdiği metal bir tüple solunum havasını akciğerlere yollamayı başarmıştır. 

1775’de Hunter köpeklerde ekspirasyon ve  inspirasyon için çift körüklü bir sistem kullanmıştır.

1786’da Kite ilk defa ventilasyonda volum sınırlamasının önemini ortaya koymuştur.

Courtois 1790’da ilk kez körük yerine piston silindir kullanarak yapay ventilasyonu gerçekleştirmiştir.

1864'de Alfred Jones "spirophore" adı verilen ve vücudu içine alan ilk tank ventilatörü yani negatif basınçlı ventilatörü tanıtmıştır (Şekil1- 2).  

1876'da Woillez çelik akciğerin ilk prototipi olan “spirofor”u geliştirmiştir (Şekil1- 3).  

1880'de Mac Evven'in endotrakeal tüpü geliştirmesi mekanik ventilasyon uygulamasında bir dönüm noktasıdır.

1886’daTuffer ve Hallion kaflı endotrakeal tüp ve geri solumasız valv ile ilk parsiyel akciğer rezeksiyonunu gerçekleştirmişlerdir.

1893’de Fell ve O’Dwyer, operasyon sırasında hastanın ventilasyonunu bir laringeal  kanül ve ayakla idare edilen  körük yardımıyla sağlamaya başlamışlardır. 1896’da Matas bu sisteme kompresörü de eklemiştir (Şekil 1-4).

1909'da Janeway ve Green cerrahi kullanım için ilk intermittent (aralıklı) zorunlu pozitif basınçlı ventilatörü geliştirmişlerdir (Şekil 1-5).

1911 yılında Drager resüsitasyon için pulmotoru geliştirmiştir (Şekil 1 - 6).

1928'de Drinker tank içi basıncın elektrikli bir motor ile değiştirilebildiği ilk çelik akciğeri tanıtmıştır (Şekil 1-7).

1931'de Emerson'ın geliştirdiği Drinker'in benzeri çelik akciğer 1948-49 yıllarındaki Los Angeles Polio epidemilerinde yaygın kullanım alanı bulmuştur.

Crafoord, Frenckner ve Andreason 1940 yılında “spiropulsatör” olarak adlandırılan ve “aralıklı pozitif basınç” uygulayan bir ventilatörü kullanıma sokmuşlardır.

Mörch  1941’de “aralıklı pozitif basınç” uygulayan ilk piston ventilatörü yapmıştır (Şekil 1- 8).

Modern anlamda pozitif basınçlı mekanik ventilasyon ilk olarak, 1952 Danimarka ve 1953'de İsveç'te ortaya çıkan polio epidemilerinde Engström tarafından uygulanmıştır.

. 1980’den itibaren  mikroişlemci  ventilatörler hızla yaygınlaşırken “basınç kontrollü” ve “basınç destekli” ventilasyon gibi yeni modlarla günümüze kadar gelinmiştir.

VENTİLATÖR SEÇİMİ VE KULLANIMI

                   Bir ventilatör nasıl seçilir?

Mekanik ventilasyon pozitif ya da negatif basınçlı ventilatörler ile ventilasyon uygulanarak yapılır.Ventilasyonun heriki tipi de ağız ve alveoller arasında bir basınç gradienti oluşturarak havanın akciğerlere akmasına olanak sağlar.Her ventilatör ,bir tidal hacim oluşturabilmek için inspiratuar bir akım oluşturmak zorundadır.İnspiratuar gaz akımının sağlanması ve alveollere belli bir gaz akımının sağlanması ise ventilatörün ,hava yolu açıklığı ve alveoller arasında bir basınç gradienti  oluşturması ile gerçekleşir.Hava yolu açıklığı ve alveoller arasında oluşan basınçgradienti transairway basıncı olarak adlandırılır.Transairway basıncı,hava yolu açıklığı basıncı(Pao) ve alveoler basınç(PA) arasındaki farka eşittir.

 

Uygun tip ventilatör seçiminde öncelikle hastaya uygulayacağımız ventilasyonun türünün belirlenmesi gerekir. Buna göre:

a. Negatif veya Pozitif basınçlı ventilasyon

 b. Normal veya yüksek frekanslı  ventilasyon kararının verilmesi ve uygun ventilatörün devreye sokulması gerekmektedir.

                   NEGATİF BASINÇLI VENTİLATÖRLER’in özelliği nedir ve nezaman kullanılır?

 

Bu amaçla kullanılan negatif basınçlı ventilatörler respiratuar kasların fonksiyonlarını taklit etmekte ve hastanın fizyolojik mekanizmalara göre solunumuna izin verilmektedirler. Negatif basınçlı ventilatörlerin klasik örneği “Iron Lung (Demir Akciğer)” dir  Negatif basınçlı ventilatörlerin prototipi,toraks dışına uygulanan negatif basınçla toraksın genişlemesini sağlayan ve hastanın baş ve boynu hariç tüm vücudunu içeri alan çelik ciğer veya tank respiratörleri adı v erilen silindir şeklinde tanklardır.Çoğu tank ventilatörler kontrollü ventilasyon sağlarlar ve  hastanın spontan solunum eforuna izin vermezler. Tidal volüm ancak akciğerlerin kompliyans ve rezistans özelliklerinin izin verdiği kadarıyla toraks bölgesi üzerine uygulanan negatif basınç miktarına bağlı olarak saptanabilir.

 

 

                                                                ÇELİK AKCİĞER

                   

 

 

 entübasyon gerektirmediğinden,poliomiyelit gibi hava yolu,toraks kafesi ve akciğerlerin normal olduğu nöromusküler hastalıklarda ve kronik solunum yetmezliklerinde yaygın olarak kullanılmıştır.

Negatif basınçlı ventilatörler nörolojik nedenlerden dolayı, hipoventilasyonu olan normal akciğere sahip hastalarda, yeterli gaz değişimini sürdürmek için iyi bir seçim olabilir. KOAH hastalarının gece ventilasyonu içinde son derece faydalı bir uygulamadır.  

 

Avantajları:

Bu  ventilatörler sağlamlık, kullanım kolaylığı ve güvenlik açısından avantajlara sahiptir.Entübasyon ve nemlendirmeye gereksinim göstermemeleri dolayısı, ile avantaj sağlarlar Bu yöntemde,       hastalar konuşabilir, rahatlıkla beslenebilir.

Dezavantajları:

Tank ventilatörlerin büyük ve hantal oluşu, bronşial drenaj ve intravenöz tedavindeki zorluklar dezavantajlardır. Bazı hastalarda toraksla birlikte  abdominal bölgeye de negatif  basınç uygulanması, karın içi organların kanlanmasında azalmayla sonuçlanır. Bu durumda kalbe venöz dönüş azalır ve CO düşer.Hipotansiyona yol açan bu fenomene ‘tank şoku’ adı verilir. Bir de aşırı sekresyon veya epiglottik refleksin depresyonu durumunda havayolu açıklığının korunması zorlaşacaktır.  

"Chest cuirass" tipi ventilatörler,tank respiratörlerin potansiyel sorunu olan tank şokunu önlemek ve hastaya daha kolay erişmek için geliştirilmiş ventilaörlerdir. “Cuirass” hastanın göğsüne yerleştirilen ve abdomenin üst kısımlarıyla da temas eden, göğsü kabuk gibi saran sert plastik giysidir. Bununla göğüs duvarı arasında bir boşluk vardır (Şekil 8-2). Bu dizayn, negatif basıncın yalnızca torasik bölgede meydana gelmesini sağlar. Bazı modeller, hastanın burun deliklerindeki akım veya basınca duyarlı olarak fonksiyon gören asiste modlara da sahiptir. Hastanın inspiratuar eforu sırasında hava akımındaki küçük değişiklikler ventilatör tarafında saptanır ve asiste solunum uygulanır.Cuirass tipi ventilatörler ,özellikle nöromusküler hastalıklara seconder stabil solunum yetmezlikleri olanlar veya göğüs duvarı anomalitesi olan hastaların hastane dışındaki(ev bakımı) tedavilerinde hala kullanılabilmektedir.

Sallanan yataklar(osile eden);çoğu kez negatif baınçlı ventilatörlere dahil edilirler.Gerçekte diafragmanın  fonksiyonuna yardım eden aygıtlardır.Sallanan yataklar,hastayı alternatif olarak trendelenburg ve ters trendelenburg pozisyonuna getirirler.Pozisyona bağlı olarak abdomen,zayıf ve paralize diafragmayı komprese ve dekomprese ederek,inspiryum ve eksiryum pozisyonuna getirir.Özellikle,koroner arter bypass cerrahisinden sonra gelişen diafragma paralizilerinde parsiyel solunum desteği yapılmasında başarı ile kullanılmıştır.

                   POZİTİF BASINÇLI VENTİLATÖRLER nasıl seçilir?

Negatif basınçlı ventilasyonun çeşitli sınırlamaları olması,pozitif basınçlı ventilasyon yapmaya yarayan aygıtların gelişmesine yol açmıştır.Akut solunum yetmezliğinde nazal veya orofasial maskelerle,parsiyel veya tam solunum desteği yapılabilirse de ,pozitif basınçlı ventilasyon için genellikle hasta entübe edilir.Pozitif basınçlı ventilasyonda ventilatör ile  hava yollarına atmosfer basıncının üstünde bir basınç uygulanarak alveol ve hava yolu arasında bir basınç gradienti oluşturulur.

Mekanik soluklarda solunum,ventilatör tarafından başlatılır veya tetiklenir,ventilatör tarafından kontrol edilir ve sonlandırılır.Solunum işinin tamamı ventilatör tarafından karşılanır.Asiste soluklarda ise soluk hasta tarafından tetiklenir,ancak soluğun kontrolü ve sonlandırılması  hasta yerine ventilatör tarafından belirlenir.Üçüncü solunum şekli olan spontan solunumda ise her soluk tamamen hasta tarafından belirlenir.Bununla beraber spontan solunumlar istendiğinde önceden belirlenen bir basınç ile desteklenebilir.

Ventilatörler inspirasyonu,basınç veya hacim kontrollü soluklar şeklinde hastaya uygulayabilir.Ventikatörler ,inspirasyondan ekspirasyona geçiş mekanizmalarına göre zaman,basınç,akım veya hacim devirli olarak sınıflandırılırlar.Zaman devirli;önceden ayarlanan bir zamanın tamamlanmasından sonra inspirasyon durur,ekspirasyon başlar gibi..

1. Volüm ayarlı ventilatörler. Bunlar genellikle akım jeneratörleriyle çalışırlar.

2. Basınç ayarlı ventilatörler.

Volum ayarlı ventilatörler akım jeneratörleri tarafından oluşturulan sabit veya değişken akım modeleri ile hasta akciğerindeki değişikliklerden bağımsız olarak sabit tidal volüm sağlayabilme gibi bir avantaja sahiptirler. Bu tip ventilatörler genellikle volüm yada zaman siklusludurlar.Hacim ventilatörleri,her inspiryumda  önceden belirlenen hacimde hava oksijen karışımını önceden ayarlanan solunum frekensında ,sistem içinde oluşan basınçtan bağımsız olarak hastaya verir.Hacim ventilatörlerinin bazılarında VT,dakikadaki solunum frekansı ve akım ayarlanırken diğer bazılarındaVE,F ve inspirasyon zaman yüzdesi ayarlanır.Hacim devirli ventilatörler akciğerlerin ve göğüs duvarının elastik özellikleri ve hava yolu direcindeki değişikliklerden etkilenmezsizin,belirli hacimdeki gazı akciğerlere verme avantajına sahiptir.Bununla beraber,en önemli dezavantajları,yüksek hava yolu basıncna yol açabilmeleri ve de barotravma olasılığıdır.  Ancak modern ventilatörlerde hava yolu basıncınınçok artmas halinde inspirasyonda gaz akımının kesilmesini ve geriye kalan verilmemiş VT nin atmosfere kaçmasını böylece hava yolu basıncınıntehlikeli düzeylere çkmasını önleyen bir emniyet sistemi mevcuttur.Gazın kompressibilitesi ve sistemden gaz kaçaklarının olması,yeterli soluk hacmi verilmesini önleyebileceğinden,bu aygıtlar ekspirasyon hacmini sürekli olarak izlemeye yarayan düzeneğe sahiptir.Uzun süre akut solunum yetmezliği olan hastalarda ,önceden belirlenen dakika hacminin hastaya verilmesini garanti etmesi nedeniyle hacim ayarlı ventilasyonun en uygu seçenek olduğuna inanılmıştı.Günümüzde ise hacim ayarlı ventilasyonun akciğerin mekanik özelliklerinin atelektazi,ödem veya bronkokonstriksyona bağlı olarak değişmesi halinde yüksek inflasyon basınçları oluşturarak barotravmaya yol açtığı ve hastanın gereksinimine göre solunuma olanak sağlayamadığı  kabul edilmektedir.          

Basınç ventilasyonda,ventilatör önceden belirlenen ve aygıt üzerinde ayarlanan bir hedef maximal basınca erişinceye kadar hastanın hava yoluna pozitif basınç  uygular ve inspirasyonu sağlar.PCV de bütün soluklar basınç sınırlı zaman sikluslu ve zaman veya hasta tetiklidr.Basınç,kullanılan moda bağlı olarak zorunlu veya spontan solukla uygulanabilir.Bu tip ventilasyonda  VT ve inspiratuar akım profili respiratuar sistemin direnci ve hastanın inspiratuar gücüne göre değişir.Bu nedenle de akciğer ve göğüs duvarının kompliyansının azalması,hava yolu resistansının artması(bronkospazm veya mukus tıkacı) ya da hastanın spontan inspirasyon çabasının azalması  VT de azalmaya yol açar.Benzer şekilde respiratuar sistemin direncinin artması da dakika ventilasyonunda azalma,hipoksemi, ve CO2 retansiyonuna yol açabilir.Ancak hacim ventilasyondan farklı olarak basınç ventilasyon,alveollerin aşırı gerilmesini önleyen basınç sınırlandığından,barotravma riskini arttırmaz.Barotravma riskini azaltması neeniyle    

                   YÜKSEK FREKANSLI VENTİLATÖRLER’in özelliği nelerdir?

Bu tip ventilasyonun bronkoplevral fistül gibi havayolu bütünlüğü bozulan hastalarda veya laringoskopi, bronkoskopi gibi işlemler sırasında faydalı olabildiğini bildirilmektedir. HFV'un erişkinde kullanımı sınırlıdır ve deneysel çalışmalar devam etmektedir. Bu ventilasyon modu özellikle infantlarda kullanılmaktadır.

MEKANİK VENTİLASYON GEREKSİNİMİNİN SAPTANMASI

Mekanik ventilayon endikasyonları;

Aralıklı pozitif basınçlı mekanik ventilasyon(IPPV)(intermitant pozitif presure ventilation),akciğerlerde gazın içeri ve dışarı doğru hareketini ,dakika ventilasyonunu ve akciğer hacimlerinin artmasını,solunum işinin azalmasını,ventilasyonun dağılımının düzelmesini ve pulmıner şantın azalmasını sağlar.Bu nedenle mekanik ventilasyonun amacı şunları içerir.

 

1.                               Gaz değişimini düzeltmek ,yeterli oksijenasyon ve/veya karbondioksit eleminasyonu sağlamak

2.                               Solunum yetmezliğine yol açan patoloji ortadan kaldırılıncaya kadar solunum işini azaltmak

3.                               Normal asid-baz dengesi sağlamak

4.                               Hava yolu açıklığını korumak

Mekanik ventilasyon profilaktik olarak kullanılabileceği gibi,solunum yetmezliğinin progresyonunu azaltmak için erken müdahale veya ilerlemiş pulmoner parankimal hastalıklarda da destek tedavisi olarak ta kullanılabilir

Profilaktik ventilasyon;;Major cerrahi geçiren hastaların çoğunda profilaktik ventilasyon uygulanır.Postoperatif profilaktik ventilasyon yapılan hastalar,ventile edilmediklerinde solunum yetmezliği gelişme olasılığı yüksek hastalardır.Profilaktik ventilasyon gerektiren hastalar özellikle; kapak replasmanı yapılanlar,uzamış kardiyopulmoner bypass geçirenler,önceden akciğer hastalığı veya konjestif yetmezliği olanlar ve konjenital defektlerin onarıldığı hastalardır.Yüksek dozda opioid anestezisi uygulanan hastalar ile uzun etkili kas gevşeticiler kullanılan ve önceden akciğer sorunu olmayan hastalarda da,hasta tam olarak uyanıncaya ve yeterli ventilasyon yapıncaya kadar bir süre profilaktik ventilasyon yapılması gerekebilir.Ancak bu hastalarda mekanik ventilasyona devam etmeyi gerektiren diğer nedenler yoksa alternatif olarak kas gevşeticilerin ve opioidlerin etkileri geriye çevrilebilir ve hastada erken ekstübasyon yapılabilir.Uzun süreli aortofemoral bypass işlemi ,renovasküler rekonstrksiyon ve splenorenal şant işlemi geçiren hastalarda olduğu gibi postoperatif agresif sıvı gereksinimi olan hastalar,hipotermi,asidoz gibi kas gevşeticilerin etkilerinin yetersiz ortadan kaldırılmasına yol açan durumlar veya aminoglikozidler gibi kas gevşeticilerin etkilerini potansiyalize eden ajanlar kullanılan hastalarda da bir süre postoperatif profilaktik ventilasyon gerekibilir.Major operasyon geçiren ,akut veya kronik solunumyetmezliği olan hastalar profilaktik mekanik ventilasyona adaydır.Sınırda solunum fonksyonu olan hastalar,vital kapasitede önemli azalmaya yol açan üst abdominal cerrahi veya torasik cerrahiyi iyi tolere edemezler.

Postoperatif dönemde profilaktik mekanik ventilasyon gereksinimi,basit olarak ameliyathanelerde maximum inspiratuar basınç(MIP) ve vital kapasiteVC ölçümü ile belirlenirEkstübasyondan önce MIPın en azından -20cmH2O ve  VCnin en az 10ml/kg olması ekstübasyon yapılabileceğini gösterir.Ameliyathaneler veya derlenme odalarında kolayca yapılabilen bu testler solunum kaslarının gücü veya spontan soluma yeteneği hakkında değerli bilgi verir.

Profilaktik ventilasyon gereksiniminin olabildiğince erken ve mümkünse preoperatif dönemde belirlenmesi ve hastaya açıklanması son derece önemlidir.Bu tutum hastanın uyanma döneminde daha az stres reaksiyon  göstermesi ve respiratörle daha az boğuşması için zorunludur.Uygun endikasyonla uygun şekilde profilaktik ventilasyon yapılmasının,hastanın ekstübe edilmesi,ardından hipoksemi ve/veya hiperkapni gelişerek yeniden acil olarak entübe edilmesinden daha az potansiyel tehlikeye sahip olduğu unutulmamalıdır.

Solunum yetmezliğinde non-invaziv MV yöntemleri;;Solunum fonksiyonları bozulmaya başlayan hastalarda daha agresif olarak solunum fonksiyonlarını düzeltmeye yönelik işlemler uygulanır.Göğüs fizyoterapisi ve teşvik edici spirometreler postoperatif dönemde hemen tüm hastalara uygulanır.Hipoksemisi olan hastalarda CPAP veya BİPAP ,FRCnin arttırılmasında ,intrapulmoner şantın azaltılmasında ve oksijenasyonun düzeltilmesinde yeterli olabilir.Bu yöntemlerin yetersiz olduğu veya etkin bir şekilde uygulanamadığı hastalarda ise geleneksel mekanik ventilasyona gereksinim doğabilir.

Akut solunum yetmezliği nedir?

Akut solunum yetmezliği veya akut respiratuar yetmezlik (ARY) solunum fonksiyonunun veya akciğerde oksijen/ karbondioksid gaz değişiminin yetersiz olması olarak tanımlanır. Bir diğer anlamda akut solunum yetmezliği arteriyel kanda parsiyel oksijen (PaO2) ve karbondioksid (PaCO2) basıncı değerlerinin fizyolojik sınırlarda sürdürülememesidir. Bu durum basitce;

1-                                     Hipoksi: Arteriyel kanda çevre havası ve hastanın yaşına göre olması gerekenden daha düşük bir PaO2 değerinin saptanması (PaO2 < 70 mmHg, FiO2:0.21 iken)

2-                                     Hiperkarbi: Arter kanında PaCO2 değerinin fizyolojik sınırlarının üzerinde olması (PaCO2 > 45 mmHg) ve yükselmeye devam etmesi,

3-                                     Respiratuar asidoz: Arteriyel kanda pH değerinin 7.25 veya daha düşük değere inmesi; olarak ifade edilebilir.

                               Akut solunum yetmezliği hangi durumlarda gelişir?

Akut solunum yetmezliğine neden olan patolojiler;

1.       Ventilasyonda yetersizlik: Akciğer dışı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan solunum yetmezlikleri

2.       Respirasyonda yetersizlik: Akciğere ait patolojilerle ortaya çıkan solunum yetmezlikleri olarak iki ana başlık altında toplanabilir.

                               Ventilasyonu etkileyerek solunum yetmezliğine sebep olan patolojiler nelerdir?

Burada temel patoloji solunum mekaniğinin bozulmasıdır. Nitekim primer olarak akciğere ait patoloji olmasa da  ventilasyon fonksiyonunun yetersizliği ile akciğerlerde oksijen/karbondioksid gaz değişimi bozulmakta ve akut solunum yetmezliği ortaya çıkmaktadır. Buna göre ventilasyonu etkileyen patolojiler;

1.                               Santral sinir sistemine ait patolojiler,

2.                               Nöromusküler fonksiyon bozuklukları olarak  iki başlık altında ele alınabilir.

                               Santral sinir sistemi patolojilerinde akut solunum yetmezliği nasıl ortaya çıkar?

Santral sinir sistemine bağlı akut solunum yetmezlliklerinde temel olay yetersiz ventilasyon sonucu oksijen/karbondioksid gaz değişiminin bozulmasıdır. Santral sinir sistemi patolojilerde direkt veya kafa içi basıncı artışına bağlı olarak indirekt olarak respiratuar merkezlerin etkilenmesi  ve dakika ventilasyonunun (VE) azalması esas problemdir. Bu durumda akciğerde anatomik ölü boşluk değişmediğine göre alveolar ventilasyon azalacak ve “Fizyolojik ölü boşluk / Tidal volüm” (VD/VT) oranı artacaktır. Sonuçta hipoventilasyon gelişirken PaCO2 artacak, PaO2 azalacak ve akut solunum yetmezliği tablosu ortaya çıkacaktır. Hipoventilasyona bağlı olarak gelişen hiperkapni  (PaCO2'nin >70 mmHg) de santral sinir sistemi fonksiyonlarını baskılayarak hipoventilasyonu daha da derinleştirecektir.

Santral sinir sistemi  fonksiyonlarının yetersiz olduğu durumlarda bir diğer önemli problemde hipoksiye duyarlı  periferik kemoreseptörlerin etkinliklerini kaybetmesi  ve akut solunum yetmezliğine gerekli fizyolojik yanıtın oluşturulamamasıdır. Yine santral patolojilerde  koruyucu havayolu reflekslerin baskılanabileceğini de belirtmek gerekir. Örneğin kafa çiftlerinin tutulduğu patolojilerde epiglotik refleks baskılanabilir ve bilinç düzeyi yetersiz bir hastada hipoventilasyonla birlikte aspirasyon riski de artabilir.

                               Akut solunum yetmezliğine sebep olan santral sinir sistemi patolojileri nelerdir?

Solunum yetmezliğine sebep olan belli başlı santral patolojiler  şu şekilde sıralanabilir:

1.                               Santral sinir sistemi üzerine depressan ilaçların kullanımı: Barbitüratlar, trankilizanlar, narkotikler, inhalasyon anestetikleri gibi.

2.                               Beyin ve beyin sapı lezyonları: ”Stroke”, kafa ve boyun travmaları, serebral hemoraji / infact, beyin tümörleri, spinal kord  tümörleri ve travması gibi.

3.                               Santral nedenlere bağlı Pickwick  veya "Uyku -apne sendromu.

4.                               Uygunsuz  oksijen tedavisi.

                               Nöromusküler fonksiyon bozukluklarında akut solunum yetmezliği nasıl gelişir?

Nöromusküler patolojiler; genellikle motor sinir hasarı, nöromusküler kavşakta impuls iletim bozulkluğu veya kas disfonksiyonu sonucu yetersiz ventilasyon ile solunum yetmezliğine sebep olurlar. Bunlar özellikle sinir kas kavşağına etkili ilaçlar, virüsler, bakteriler, toksinler veya otoimmühastalıklar  sonucu ortaya çıkan patolojilerdir ve başlıcaları şunlardır:

1.                               Myastenia Gravis

2.                               Tetanus

3.                               Gullian-Barre sendromu,

4.                               Polio

5.                               Botilismus

6.                               Musküler distrofi.

7.                               İlaçlar:Kürar, Süksinil kolin, organofosfatlar başta olmak üzere insektisitler ve sinir gazı

                               Respirasyonun yetersiz olduğu yani akciğerde gaz değişiminin bozulduğu durumlarda akut solunum yetmezliği  nasıl ortaya çıkar?

Akciğerde gaz değişiminin bozuluduğu durumlarda ortaya çıkan akut solunum yetmezliklerinde solunum merkezi sağlamdır, periferik sinir iletimi ve kas fonksiyonlarında da bir anormallik  yoktur. Ancak bu  olgularda akciğer patolojisie bağlı olarak solunum işi artar ve alveoler gaz değişimi bozulur. Böylece solunum işi ve havayolu basıncı önemli derecede artarken kompliyans azalır. Sonuçta alveoler ventilasyon azalırken, anatomik ve fizyolojik ölü boşluklar artar, ventilasyon / perfüzyon (V/Q) oranı bozulur ve hipoksemi/ hiperkarbi  ile karekterize akut solunum yetmezliği tablosu ortaya çıkar.

                               Respirasyonu etkileyerek solunum yetmezliğine sebep olan akciğer patolojileri nelerdir?

Bu başlık altında ele alınan belli başlı patolojiler şunlardır:

1.                   Plevral effüzyon,

2.                   Pulmoner kontüzyon

3.                   Hemotoraks/Pnömotoraks

4.                   Yelken göğüs

5.                   Kifoskolyoz

6.                   Göğüs duvarı deformitesi

7.                   Obezite.

8.                   İnterstisyel pulmoner fibrotik hastalıklar.

9.                   Havayolu rezistansında artış: Astım, amfizem, kronik bronşitis, krup, epiglottitis, akut bronşit

10.               Aspirasyon pnömonisi

11.               ARDS

12.               Kardiyojenik pulmoner ödem

13.               Pulmoner emboli   

14.               Havayolu yabancı cisim.  

15.               Postoperatif pulmoner komplikasyonlar.

Mekanik Ventilasyona Başlama Kriterleri

Mekanik ventilasyon ,modern yoğun bakım  ünitelerinde en fazla uygulanan tedavi yöntemlerindendir.Hastayı entübe etme  ve MV başlama kararı hemen çoğu zaman gerçekte olduğundan daha karmaşık sayılır.Hastayı entübe etme ve MV başlama kararı hemen çoğu zaman gerçekte olduğundan daha karmaşık sayılır.MV ‘a başlama kararı genellikle altta yatan hastalığın geriye dönebilirliği ve hastanın genel medikal durumu göz önüne alınarak alınan klinik bir karardır MV’a başlanması için başlıca endikasyonlar ;arteryal kanın yeteri derecede oksijene edilememesi ve yeterlialveoler ventilasyonun devam ettirilme yeteneğinin kaybedilmesi,hızla solunum yetmezliği gelişmesi,daha az invaziv yöntemlerle yanıt alınamaması ve kas yorgunluğuna ait kanıtlar ile birlikte solunum işinin artmasıdır.MV gerektiren durumlar;

·                     Akut pulmoner parankimal hastalıklar

·                     Pnömoni

·                     ARDS

·                     Kardiyojenik pulmoner ödem

·                     Akut miyokard infarktüsü

·                     Kardiyomiyopati

·                     Sistemik hastalıklar

·                     Sepsis

·                     Şok

·                     Hava yolu hastalıkları

·                     Astım

·                     Kronik obstrüktif pulmoner hastalığın alevlenmesi

·                     Primer ventilatuar yetmezlik

·                     Yüksek dozda ilaç

·                     Gullian-Barre

·                     Myastenia gravis

·                     Solunum işinde artma

·                     Diğerleri;

1.            Göğüs travması

2.            intraoperatif,genel anestezi

3.            kinik olarak stabil olmayan hastalar

4.            Serebral kan akımı ve kafa içi basıncının düşürülmesi gereken hastalar

    

 Pratikte MV başlama kararı verilmesinde sık kullanılan kriterler şunları içerir.

·                                 Dakika solunum sayısının 35’ten yüksek olması,

·                                 Toksik konsantrasyonun üstünde oksijen konsantrasyonu(FiO2’nin %60 üzerinde)uygulanan hastalarda 60mmHg den düşük PaO2 olması

·                                 PaCO2 nin 50mmHg üzerinde ve pH nın 7.35 ten küçük olması

·                                 Maximum inspirasyon gücünün -25cmH2O olması

·                                 PaO2/FiO2 oranının 250 den küçük olması

·                                 Alveoler-arteriyel oksijen gradientininoda havası solunumunda 60mmHg,%100 O2 solunumu sırasında ise 450mmHgden yüksek olması

Bununla beraber MV endikasyonu konulmasında şu üç basit kural da asla unutulmamalıdır.

·                                 Entübasyon ve MV düşürüldüğü anda,endikasyon doğmuştur.Bir hastanın durumu entübasyonu ve MV düşündürecek kadar ciddi ise bu düşünce doğar doğmaz gecikmeksizin entübasyon yapılmalı ve hasta ventilatöre bağlanmalıdır.Unutulmamalıdır ki elektif entübasyon acil  entübasyondan daha az risklidir ve entübasyon vr MV de gecikme hastayı lüzumsuz yere riske atar.

·                                 Entübasyona bir zayıflık anında yapılmış bir işlem gözü ile bakılmamalıdır.Nöbetçi ekip gece hastayı entübe ettiğinde hemen daima bu hareketin korkaklığa bağlı olduğunu düşünerek sabah nöbeti devrderken mazeret göstermeye çalışır.Ancak hava yolunun kontrolünün sağlanmasının hatalı olan yanı nedir?

·                                 Endottakeal tüpün kendisi bir hastalık ve ventilatör de bir bağımlılık değildir.’Hasta bir kere ventilatöre bağlandı mı ,daima ventilatörde kalır’düşüncesi son derece yanlıştır.

                               Klinik değerlendirmede akut solunum yetmezliği nasıl saptanır?

Klinik değerlendirmede akut solunum yetmezliğini düşündürecek ilk bulgular  hipoksi ve hiperkarbinin sebep olduğu sistemik değişikliklere bağlıdır

                               Klinik değerlendirmede hipoksi bulguları  nelerdir?

Klinik olarak hipoksi düzeyine göre ortaya çıkan başlıca semptomlar şunlardır: 

 

 

 

 

(Tablo 3 - 1)

 

                                

                                

                                

                                

                                

                                

                               Klinik değerlendirmede hiperkarbi bulguları nelerdir?

Klinik değerlendirmede hiperkapniye başlıca sistemik bulgular şunlardır:

 

(Tablo 3 - 2)

 

                               Mekanik ventilasyon endikasyonu için gerekli fizyolojik değerlendirmeler nelerdir?

Akut solunum yetmezliği düşünülen bir hastada, mekanik ventilasyon endikasyonu koyabilmek için birtakım fizyolojik ölçümler kullanılır.

 Bunlar 3 kategoride incelenir (Tablo 3-3):

1.            Solunum mekaniğine ait parametreler

2.            Ventilasyona ait parametreler

3.            Oksijenasyona ait parametreler

Tablo 3 - 3: Akut solunum yetmezliği tanısında fizyolojik   tanı  kriterleri:

 

                               Akut solunum yetmezliğinin tanısında solunum mekaniğine ait parametreler nelerdir?

Maksimum inspiratuar basınç (MIP veya PImax): İnspiratuar  kuvvet (IF) veya Negatif inspiratuar kuvvet (NIF) olarak da bilinmektedir. MIP ventilasyon sırasında havanın akciğer içine veya dışına hareketi ve öksürme için hastanın mekanik yeterliliğinin değerlendirilmesinde önemli bir göstergedir.

MIP genellikle “Bourdan Basınç manometresi” ile ölçülür. Bu amaçla söz konusu alet bir maske veya endotrakeal tüple hastanın havayoluna bağlanır. Alet üzerinde oda havasına ekshalasyonu sağlayan tek yönlü bir valv sistemi mevcuttur. MIP en negatif değere ulaştığında ölçüm durdurulur. Hastanın hata yapmadığından emin olunmalıdır. Normal değeri“-50,-100 cmH2O”dur. “0 ile-20cmH2O” arasındaki değerlerde öksürme için gerekli tidal volüm oluşturulamadığını gösterir.

Pik ekspiratuar akım hızı (PEP): Solunum mekaniğinde direkt olarak yer almasa da havayolu açıklığının saptanmasında mükemmel bir metoddur. “Peak flowmetre” ile değerlendirilir. Kabul edilebilir değerler 500-600 L/dak'dır. PEP değerinin azalmaya başlaması havayolu rezistansının arttığını işaret eder hatta 75-100 L/dak'dan daha az değerler şiddetli havayolu obstrüksiyonunun önemli bir göstergesidir. Effektif  bir öksürme için PEP’ değerinin “  40 cmH2O” dan büyük olması gerekir. MIP'in ölçülebildiği klinik uygulamalarda PEP yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Vital kapasite (VC): Zorlu bir inspirasyonu takiben zorlu bir ekspiryum sonunda okunan volüm değeridir. VC’nin normal değeri 65 - 75 ml/kg'dır. 15 ml/kg'ın altındaki değerler normal ventilasyon ve öksürük mekanizmalarını sürdürmek için yetersizdir. Vital kapasite ölçümü için basit bir respirometre yeterli olabilir. Ancak ölçüm sırasında hastanın koopere olması şarttır.

Solunum frekansı: Bir dakika içerisinde yapılan solunum sayısıdır. Normal değeri  erişkinler için 12 - 15 soluk/dak'dır. 35 soluk/dak'nın üzerindeki değerler hipoksemi veya yetersiz dakika ventilasyonunu işaret eder .

Tidal volüm (VT): Bir soluk sırasında akciğerlere giren ve çıkan hava volümünü gösterir. Normal değeri 5 - 8 ml/kg’dır. 5ml/kg’dan düşük değerler mekanik ventilasyon için endikasyon oluşturur.Respirometre ile kolayca ölçülebilir. 

Alveoler ventilasyon (VE): Bir dakika içerisinde akciğerlere giren ve çıkan hava volümünü gösterir. Tidal volüm ve frekansla direkt ilişkilidir (VE = VT X f). Normal VE değeri 5 – 6 L/dak'dır. Stabil bir PaCO2 için en önemli parametredir.

1.saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1): Zorlu bir ekspiryum ile ilk bir saniye içerisinde ekspire edilen volümü gösterir. Normal değeri VC'nin % 83’ü veya ideal vücut ağırlığında 50 - 60 ml/kg'dır. FEV1<10 ml/kg  kritik değerdir.

                               Akut solunum yetmezliğinin tanısında ventilasyona ait parametreler nelerdir?

ARY'in en önemli ikinci göstergesi ventilasyondur. Ventilasyonun en iyi denetleyicisi arteriyel parsiyel karbondioksid (PaCO2) değeridir ve normalde 35 - 45 mmHg'dır.

Normalde fizyolojik ölü boşluğun tidal volüme oranı (VD/VT)  0.3 - 0.4'dür ve 0,6’dan büyük olması fizyolojik ölü boşluğun artığını gösterir. Bu değer perfüzyona katılmayan ventilasyon volümünü göstermektedir. VD/VT'nin ölçülebilmesi için ekspire edilen gazların toplanması ve PaCO2 ile birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Bu son derece zaman alan ve ARY'li hasta tarafından tolere edilmeyen bir işlemdir. Bu yüzden VD/VT, mekanik ventilasyon desteği gerektiren hastaların değerlendirilmesinde pek kullanılmaz. Yalnız VE deki artışa rağmen PaCO2'nin değişmemesi yada hafifçe artırması VD/VT oranında veya CO2 üretiminde artış olarak yorumlanabilir.

                               Akut solunum yetmezliğinin tanısında oksijenasyona ait parametreler nelerdir?

Arteriyel parsiyel oksijen (PaO2) değeri doku oksijenasyonunun bir göstergesidir. Normalde FiO2 : 0.21 iken PaO2: 80 - 100 mmHg değerleri arasındadır. PaO2 değerinin azalması oksijenasyon yetersizliğini gösterir. PaO2'deki düşüş hipoventilasyon, diffüzyon defekti, V/Q uygunsuzluğu veya şantla ilişkilendirilebilir.

Oksijenasyonun değerlendirilmesinde genellikle "Alveolar ve arteriyel O2 basıncı farkı [P(A-a) O2] kullanılmaktadır. “P(A-a) O2”nin oda havasında normal değeri 2 - 30 mmHg'dir. Oksijen tedavisi sırasında bu farkın  450 mmHg küçük olması kritik değeri gösterir. PaO2 ‘nin düşük ve P(A-a)O2’nin yüksek olduğu bir akut solunum yetmezliği durumunda  diffüzyon defekti,ventilasyon/ perfüzyon uygunsuzluğu veya arteriovenöz şant artışı gibi üç önemli neden düşünülmelidir.

Oksijenasyonu değerlendirmede bir diğer parametre "arteriyel ve alveolar parsiyel oksijen basınç oranları (PaO2/PAO2)” dır. Bu değer normalde 0.75 - 0.95 arasındadır. Bu parametre alveolde kullanılabilen oksijen miktarını gösterir. Yani normalde alveoldeki oksijenin % 75 - 95'i arteriyel dolaşıma geçer. PaO2/PAO2 için kritik değer 0.15’dir. Bu alveoldeki oksijen miktarının sadece %15'i (0.15) arteriyel dolaşıma geçebilmektedir anlamına gelir

MOD SEÇİMİ VE VENTİLASYON MODLARI:

                   Ventilatörün Ayarlanması

Mekanik ventilasyona başlamadan önce ventilatör üzerinde bazı ayarlamalar yapılır.Daha sonra hastanın hemodinamik bulguları,kan gazları,ventilatör üzerinde monitorize edilen parametreler(PIP,plato basıncı,hastanın spontan soluk hacmi,solunum sayısı,akciğerlerin kompliansı,dakika ventilasyon hacmi,end-tidal CO2 basıncı)  değerlendirilir.Ventilatör üzerinde ayarlanan başlıca parametreler şunlardır.

FİO2;

Modern ventilatörlerin hemen hepsinde ,inspire edilern gaz karışımındaki (hava-oksijen) oksijen fraksiyonunun(FiO2)istenilen düzeyde ayarlanması mümkündür.Oksijen tedavisi uygulanan hastalarda inspirasyon gazındaki oksijen fraksiyonu bazı kurallara dayanılarak ayarlanır.Örneğin;maske veya nazal kanülle oksijen tedavisi planlanan kronik hiperkapnisi olan bir hastada oksijen konsantrasyonunun rastgele ayarlanmasıkarbondioksit narkozu,dekompanse respiratuar asidoz,ve kardiyopulmoner arreste yol açabilir.Ayrıca oksijen tedavisinin komplikasyonlarından biri olan oksijen toksisitesine de neden olabilir.

Hipoksemi,(PaO2 60 mmHg en düşük,SaO2 %90 dan düşük)yaşamı tehdit eden bir durum olduğundan,erişkin hastalarda MV sırasında ,hastanın daha önceki kan gazları bilinmiyorsa genellikle %100 O2 ile tedaviye başlanır.MV’a başlanmadan önce uygulanan ve PaO2 si bilinen hastalarda MV sırasında uygulanacak FİO2nin tahmin edilmesinde şu formül kullanılır.Uygulanacak FİO2=PaO2(istenen) x FİO2(bilinen)/PaO2(bilinen).  Örneğin ventilatöre bağlanmadan önce 0.60 FİO2 de 40mmHg PaO2 oluşturan bir hastada uygulanacak FİO2 60x0.6/40 =0.90 olacaktır.Ancak 0.90 oksijen konsantrasyonu toksik olduğundan hemodinamik instabilitesi olmayan hastalarda PEEP uygulanması ile oksijen konsantrasyonunun toksik konsantrasyonun  altına düşürülmeye çalışılır.

Hasta ventilatöre bağlandıktan sonra pulse oksimetreler ve/veya arteryal kan gazlsrı ile srekli olarak monitorize edilir ve oksijen toksisitesini engellemek için,FİO2 mümkün olduğunca kısa sürede toksik olmayan konsatrasyona (0.6nın altına) düşürülür.Günümüzde  0.6nın altındaki FİO2 düzeylerinin günler ve haftalarca uygulanmaları halinde bile pulmoner oksijen toksisitesine bağlı AC hasarına yol açmayacağı kabul edilir.Bu nedenle de genellikle 60mmHg nin üstünde  PaO2 ve/veya %90nın üzerinde SaO2 sağlayan FİO2 düzeyine kısa sürede inilmeye  çalışılır.MV sırasında tedavinin temel kurallarından biri 0.6 nın altında FİO2 düzeyi ile %90 nın üzerinde saturasyon ve/veya 60mmHg nin üzerinde PaO2 sağlamaktır.Hastanın ventilatöre bağlanmasını takiben genellikle 15-30 dk sonra arteryel kan gazları tekrarlanır,ve modlar düzenlenir.Özellikle pulmoner şant artışına bağlı ciddi hipoksemisi ola hastalarda PEEP kullanılması ,inspirasyon-eksirasyon oranının(İ:E)arttırılması,VT nin arttırılması ya da pozitif hava yolu basıncının arttırılması ile yeterli ventilasyonun sağlanması,akım hızı ya da plato fazının uzatılması FİO2 nın toksik düzeyin altına düşürülmde faydalıdır.                                              

                                                                                                                                                                         

SOLUK HACMİ VE DAKİKA VENTİLASYONU;

Hacim kontrollü ventilasyonda en önemli amaçlardan biri yeterli dakika ventilasyonu sağlamaktır.Modern ventilatörlerde dakika ventilasyonu ventilatörün kullanıcı paneli üzerinden ayarlanmaz ve dakika ventilasyonunu(VE),soluk hacmi ile frekansın çarpımı belirler.Örneğin standart VT ve standart frekansla MV na başlanması,intoksikasyon nedeni ile komaya girmiş AC leri tamamen normal bir hastada ağır respiratuar alkolaza yol açarkenARDS si olanbir hastada derin asidoza  yol açabilir.Bu nedenle ventilatör üzerinde ayarlamalar yapılırken altta yatan patoloji göz önüne alınmalıdır.Başlangıçta VT  5-12 ml/kg olacak şekilde ventilasyona başlanır.Hangi düzeyde VT kullanılırsa kullanılsın,dikkat edilmesi gereken alveollerin aşırı gerilmesinden kaynaklanan volutravmaya yol açmamaktır.Bu nedenle de volutravmaya yol açmamak için35cmH2O dan yüksek alveoler basınç (plato basıncı genellikle alveoler basıncın göstergesi olarak kullanılır) oluştırmayacak VT ler seçilir.ARDS si veya astımı olan ve permisif hiperkapni uygulanan hastaların dışındaki hastalarda,başlangıçta hacim kontrollü modda genellikle 10-12ml/kg VT ve 10-15/dk solunum hızı kullanılarak MV başlanır.ALI/ARDSde 8ml/kg ve hatta daha düşük 4-6ml/kg VT nin kullanılması önerilmektedirAstımlı hastalarda da düşük VT kullanılmalıdır

Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan astım dışındaki hastalarda da,MV un temel prensipleri,barotravma ve intrensik PEEP (oto-PEEP) riskini minimal düzeyde tutacak şekilde,frekans,inspirasyon-ekspirasyon (İ:E) ve tepe hava yolu basıncı(PIP)kullanarak bir süre solunum kaslarını dinlendirmek,yeterli gaz değişimi sağlayarakPaO2yi 60-80mmHg civarında ve saturasyonu %90 ın  üzerinde tutmak ve respiratuar asidozu düzeltmektir.Barotravma dinamik hiperinflasyon ve yüksek hava yolu basınçlarına bağlı olarak ta gelişebileceğinden,ventilatör ayarlamaları akciğer hacimleri ve tepe hava yolu basınçını minimal düzeyde yapılacak şekilde yapılmaldır.KronikCO2 retansiyonu ve kronik hiperkapniye ikincilkronik metabolik alkalozu olan hastalardaPaCO2 yi düşürme ve pH yı normal düzeylere getirme çabaları,bir yandan PIP,plato basıncı ve otoPEEP te önemli yükselmelere yol açarak barotravma ve hemodinamik instabiliteye neden olurken,bir yandan da hiperventilasyondan kaynaklanan ciddi respiratuar alkaloza ikincil nöromuskuler hipereksitabilite,tetani,hatta nöbetler ve vetilatörden ayırmada güçlüğe yol açar.Ayrıca yüksek akım ve hacim kullanlanlarda PIP da artma ve bu nedenle de ventilatör ile boğuşma ortaya çıkar.

İNTRENSİK PEEP(otoPEEP); Hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda,mekanik ventilasyon sırasında karşılasılan en önemli sorunlardan biridir.PEEPi obstrüksiyonu olan hava yollarında ekspiratuar akımın düşük olmasına bağlı olarak alveollerde hava  tutulumu oluşması ile geliştiğinden,yüksek solunum sayısı,düşük inspiratuar akım hızı ve küçük çaplı endotrakeal tüp ile ventilasyon yapılması bu hastalarda PEEP gelişimini arttırır.OtoPEEP,elektromekanik disosiyasyona yol açacak kadar ciddi hipotansiyona neden olabilir.

İNSUFLASYON BASINCI,MAX İNSPİRASYON BASINCI(Pmax);Basınca dayalı modlrda,hacim ayarlı modlardan farklı olarak,ventilatör üzererinda hastanın hava yoluna uygulanacak pozitif inflasyon basıncı ayarlanır.Ayarlanan basınç,asiste inflasyonlar sırasında göreceli basınç artışını gösterir.Pins,tepe hava yolu basıncından(PIP)farklı bir basınçtır. Çünkü PIP ve PEEP toplamına eşittir.Basınç ayarlı modlarda inflasyon basıncı tepe AC hacimleri ve VTnin en önemli belirleyicisidir.Hastanın hava yolu resistansı arttıkça,göğüs akciğer kompliansı azaldıkça daha yüksek inflasyon basınçları ile daha düşük VT ler sağlanır.Volutravmaya yol açmamak için inflasyon basıncı,plato basıncı 30-35cmH2O basıncının altında olacak şekilde ayarlanmalıdır.

PEEP(pozitif end ekspiratory pressure);PEEP genellikle ekspirasyon sonunda bir sonraki inspirasyondan önce hava yolunda pozitif bir basıncın bulunması anlamına gelir.CPAP,ise spontan solunum sşklusu sırasında siklusun inspiryum ve ekspiryum fazında yani tü siklus boyunca hava toluna pozitif basınç uygulamaktır.PEEP ile,ekspirasyon sonunda alveollerda pozitif basınç olması alveoler kollapsı önler,fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır.Pulmoner şant fraksiyonunu ve solunum işini azaltır,akciğer kompliyansını arttırır,uygun düzeyde kullanılacak olursa ölü  boşluk ventilasyonunu arttırmadan V/Quyumsuzluğunu önler ve sonuç olarak kapalı alveoleeri açarak oksijenasyonu arttırır ve bu nedenle FiO2 nin toksik düzeyin altına düşürülmesini sağlar.

SOLUNUM FREKANSI,İ:E ORANI VE İNSPİRATUAR HOLD: Hacim kontrollü ventilatörler üzerinde solunum frekansı ayarlanırken ,hastanın solunum hızı,inspirasyon süresi ve İ:E oranı göz önüne alınmalıdır.Saniye cinsinden total solunum siklusunun süresi 60/f ile hesaplanır.Total siklus zamanı ise Ti veTe süresinin toplamına eşittir.Ventilatörlerin çoğuhastanın spontan solunum hızı ile orantılı olarak inspirasyon süresini değiştirecek kadar akıllı değildir.Ancak ayarlanan mekanik solun frekansına göre inspiraasyon zamanını değiştirme yeteneğine sahiptir.Örn,asiate kontrole MV sırasında f 10 /dk olsun .Her mekanik soluk için solunum siklusunun süresi 6sn olacaktır.İ:E oranı 1:2 ye ayarlanmışsa,6sn lik süreninin 2sn siinspiryum ve 4sn si ekspiryumzamanı olacaktır.Bu modda hastanın 20(dk solunum tetiklediğini varsayalım.(total siklus süresi 3 sn düşer)İnspirasyon süresi ventilatör üzerinde ayarlanan frekans ve İ:E oranıyla2sn de sabit kalır.Ancak TCT 3 sn old.için ekspirasyon süresi 1 sn ye düşer.Hasta 30/dk soluk tetiklediğinde ise inspirasyon süresi sabit kalacağındanekspiryun süresi 0 a iner ve sonuç hastanın ventilatörle boğuşmasıdır.Tüm bu nedenler ile hastanın gerçek solunum hızı yüksek ise etkin ventilasyon gerçekleşemez.

Tüm ventilatörler inspirasyon sonunda daha önceden belirlenen bir sürede akciğer hacimlerinin alveollerde kalmasını sağlayacak düzeneğe sahiptir.Bu süreye ispirasyon sonu tutma (hold)denir.İnspirasyonun tutulması birçok ventilatörde inspiratory hold düğmesine basılarak gerçekleştirilir.İsp.hold süresiTCT nin% si olarak açıklanır.İ:E oranının tanımlanmasına açıklık getirmek amcıyla hold süresi sırasında hastaya taze gaz akın-mı olmadığından makinenın  ekspiratuar siklusunun bir parçası gibi yorumlanır

Ventilasyon modu ventilatörlerin nasıl davrandığını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Tarihsel gelişim içinde inspirasyonun başlamasını sağlayan yöntemler "mod" olarak tanımlanmışlardır.

                   Pozitif basınçlı ventilasyon pratik uygulamaya nasıl sokulur amacıyla uygulanan ventilasyon modları nelerdir?

     Pozitif basınçlı ventilatörler,non-invaziv veya invaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulayacak şekilde üretilmişlerdir.

NIPPV(Non-invaziv pozitif basınçlı ventiasyon) ; yüze veya buruna oturan maskeler kullanılarak  yapılan,yapay hava yolu gerektirmediği için de non-invaziv ventilasyon adı verilen bir pozitifbasınçlı vetilasyon tipidir.Aralıklı pozitif basınçlı solunum(IPPV),bifazik pozitif hava yolu basıncı(BiBAP),ve maske ile sürekli pozitif hava yolu basıncı(CPAP)uygulamaları,non-invaziv ventilasyon yöntemlerinden bazılarıdır.İnvaziv pozitif basınçlı ventilasyonda,non-invaziv ventilasyondan farklı olarak endotrakeal entübayon veya trakeostomi gibi yapay hava yoluna gereksinim mevcuttur.

NIPPV’nin başlıca endikasyonları;

·                    Akut kardiyojenik akciğer ödemi

·                    Kronik solunum yetmezliğinde akut alevlenme(KOAH ta akut atak)

·                    Nöromuskuler hastalıklar

NIPPV’nin kontrendikasyonları;

·                                       Şok,hemodinamik ,instabilte

·                                       Hipotansiyon

·                                       Medikal tedaviye refrakter sol ventrikül yetmezliği

·                                       Dolu mide(gebelik,morbid obesite,diabetik gastropati)

·                                       İntraaortik balon pompası,kardiak kateterizasyon veya cerrahi gibi uzun süre supin pozisyon gerektiren işlemler

·                                       Hava yolu reflekslerinde  azalmaya eşlik eden mental bozukluk

·                                       Kardiyoversiyon gerektiren karmaşık ritm bozuklukları

·                                       Düzelmeyen iskemi

·                                       Zor hava yolu anatomisi,maskenin iyi oturmadığı durumlar

CPAP ;

Sürekli pozitif hava yolu basıncı,spontan solunum siklusu sırasında siklusun inspiryum ve ekspiryum fazında yani tüm siklus boyunca hava yolunda sürekli pozitif basınç uygulanmasıdır.CPAP terimi  genellikle spontan solunumda ekspirasyon sonu pozitif basınç(PEEP) uygulamasını ifade eder.CPAP’da da ,ekspiryum sonunda alveollerde pozitif basınç mevcuttur.Ekspirasyonun sonunda alveollerde pozitif basınç olması ise alveoler kollapsı önler;FRC yi ve akciğer kompliyansını arttırır;pulmoner şant fraksiyonunu azaltır.Uygun düzeyde kullanılacak olursa öü boşluk  ventilasyonunu arttırmadan  V/Q uyumsuzluğunu önler.Sonuç olarak CPAP,kapalı alveolleri açarak oksijenasyonu arttırır ve bu nedenle de FiO2 ‘nin toksik düzeyin altına düşürülmesine olanak sağlar.

CPAP,spontan solunumu olanlarda veya mekanik olarak ventile edilen hastalarda kullanılabilir.Erişkinlerde CPAP yüz veya buru maskeleri veya endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanabilir.Neonatlarda ise genellikle nazal CPAP tercih edilir.

Yüze sıkıca oturan basınç sınırlayıcı valvi olan maskeler ile CPAP,geri solumasız maskeler ile oksijen tedavisi sırasında Pao2 60-65 mmHg nin altında olan,bilinci açık,kooperasyonu iyi,hava yolunu koruyabilen ve hemodinamik olarak stabil hastalarda kullanılır.Ancak zaten solunum stresi olan hastaların çoğu CPAP uygulanmasını klostrofobi,aerofaji,abdominal distansiyon ve abdominal kramplar gibi nedenlerle iyi tolere edemezler.Bu hastalarda endotrakeal entübasyon yapılarak mekanik ventilasyona başlanır.CPAP yapılavak hastalarda başlangıçta genellikle 3-5 cmH2O ile başlanır.Hastanın saturasyonu ve PaO2’si hala düşük seyrederse (sırası ile %90 ve %60 altında) ,CPAP 3-5 cmH2O’luk artışlarla 10-15 cmH2O’ya kadar arttırılır.CPAP uygulanması sırasında özellikle aerofajisi olanlarda regürjitasyon ve aspirasyon ,ayrıca yüz ve burunda basınç nekrozu,burunda kuruluk,göz iritasyonu,facial ağrı,rahatsızlık hissi,uyku bozukluğu,abdominal kramplar meydana gelebileceğinden dikkatli olunmalıdır.

BİPAP;İki düzeyli pozitif hava yolu basıncı(bilevel positive airway pressure ),bir yüz veya buru makesi kullanılarak hastanın solumum siklusunun hem inspiratuar  ve hem de ekspiratuar fazlarının önceden belirlenen farklı düzeylerde pozitif basınçla desteklenmesine yarayan bir NİPPV yöntemidir.BİPAPda da CPAP ta olduğu gibi spontan solunumu olan hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanır.Ancak CPAP’tan farklı olarak inspirasyon ve ekspirasyon sırasında uygulanan pozitif basınç düzeyleri birbirinden farklı olduğundan moda,iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı adı verilmiştir.İnspiratuar destek hastanın solunum işini azaltırken ,ekspiratuar destek alveoler kollapsı önleyerek gaz değişimini düzeltir.

 

 Ventilasyon modu seçilirken ilk planlanması gereken total veya parsiyel solunum desteğidir.

Total ventilasyon desteğinde kullanılan başlıca modlar IPPV (ZEEP, NEEP ve PEEP), IMV veya SIMV ve PCV’dur. Bu modlar hastada yeterli alveoler ventilasyonu sağlamak üzere programlanır. Parsiyel ventilasyon desteğinde ise hastanın spontan eforunu korumak ve desteklemek üzere herhangi bir mod uygulanabilir.

ARY, total ventilasyon desteği için primer endikasyondur. Bu süre içinde solunum işi tamamen ventilatör tarafından gerçekleştirilir. Hastanın sistemik bulguları kontrol altına alındıktan ve oksijenasyon problemi ortadan kalktıktan sonra parsiyel ventilasyon uygulaması denenmelidir.

                   Pozitif basınçlı ventilasyon amacıyla uygulanan ventilasyon modları nelerdir?

Burada pozitif basınçlı ventilasyon sırasında uygulanan belli başlı modları klinik kullanımları ve karşılaşılan problemler açısından tekrar değerlendirmek doğru olacaktır:

1.                   KONTROLLÜ VENTİLASYON (CMV veya IPPV )

2.                   ASİSTE VENTİLASYON veya ASİSTE-KONTROLLÜ VENTİLASYON

3.                   ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON  (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION) =  IMV

4.                   Senkronize aralIklI zorunlu ventilasyon (SyncronIzed INTERMITTANT  MANDATORY VENTILATION ) =SIMV

5.                   BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON =PCV TERS ORANTILI VENTİLASYON (INVERSE RATIO VENTILATION) = IRV

6.                   BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON (PRESSURE SUPPORT VENTILATION) = PSV

7.                   ZORUNLU DAKİKA VOLÜMLÜ VENTİLASYON (MANDATORY MINUTE VENTILATION) = MMV

8.                   AIRWAY RELEASE VENTILATION =APRV

9.                   PEEP ve CPAP

10.               YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION (HFPPV)

11.               YÜKSEK FREKANSLI JET VENTİLASYON (HFJV)

12.               YÜKSEK FREKANSLI OSİLASYON (HFO)

                   KONTROLLÜ VENTİLASYON (CMV) nasıl seçilir?

Kontrollü ventilasyon kullanımı hastanın solunum eforunun olmadığı durumlarda en uygun seçimdir. Burada hastaya kullanıcı tarafından belirlenen solunum hızı ve tidal volümde pozitif basınçlı solunum uygulanır.Spontan solunum gayreti olan hastalarda bile hasta solunum gayreti sırasında aygıtın devresi kendisine kapalı olduğundan ventilatörden taze gaz alamaz,ventilatörü tetikleyemez,ve bu nedenle de hastanın spontan inspiryumları dakika ventilasyonuna katkıda bulunmaz.

Şekil 8-3:Kontrollü mekanik ventilasyon

.

İlaçlara bağlı (örn.anestezi altında,opioid ve barbituratlara seconder apne), serebral fonksiyon bozukluğu, spinal kord veya periferik sinir hasarlanması, veya motor sinir paralizi nedeniyle istemli olarak ventilasyon yapamayan hastalarda CMV endikedir. Tetanus,status epileptikus gibi önlenemeyen nöbetlerin veya devamlı kontraksiyonların meydana geldiği durumlarda da sedasyon ve paralizi sağlanarak CMV uygulaması, uygun olabilir. Kafa travmalı veya nörocerrahi sonrası intrakranial basıncı yüksek hastalarda da kontrollü mekanik ventilasyonla hiperventilasyon sağlanarak ICP azaltılabilir.

Ayarlanan parametreler;Bu mod kullanılırken dakikadaki solunum sayısı(F),inspirasyon-ekspirasyon oranı(İ:E) ve inspiratuar akım(veya basınç) veya basınç düzeyi kullanıcı panel üzerinde önceden ayarlanır

Avantajları;Bazı hastalarda kas gevşemesi ve CMV daha iyi oksijenasyon ve ventilasyon sağlar.Nöromuskuler paralizi,solunum kaslarının işini azaltarak O2 tüketiminin azalmasını sağlar.Bu nedenle ısrar eden hipoksemi veya hiperkapnisi olan hastalarda geçici olarak nöromuskuler paralizi ve sedasyonla CMV moduna alınabilir

Dezavantajları;CMV’nin uzun süre kullanılması solunum kaslarında kullanılmamaya bağlı atrofi gelişmesine neden olur.bu mod sırasında hemodinamik instabiliteye de sık raslandığından,uzun süreli kullanılması pek istenmez.Bilinci açık ve spontan solunumu olan hastalarda makinenin tetikleme mekanizmasının hasta tarafından kullanılmaması,ventilatör ile boğuşmaya neden olur.Bu modun kullanılmasının zorunlu olduğu hastalarda bu nedenle kas gevşemesi ve sedasyon yapılır.Sedasyon ve kas gevşemesine gereksinim yaratması ve respiratuar alkaloza yol açması bu modun en önemli dezavantajlarıdır.

Spontan eforun korunması düşünülen durumlarda kontrollü ventilasyon uygulamasının en emniyetli şekli IMV (aralıklı zorunlu ventilasyon)dir. Burada uygun frekans ve tidal volüm programlanırken hastanın spontan solumasına da izin verilir.

                   ASİSTE VENTİLASYON  (ASV) veya ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON  nasıl seçilir?

Asiste ventilasyon;Bu modda hasta inspirasyon çabası yaparak aygıtı tetikler ve ventilatör hastanın her inspirasyon çabasını ,önceden ventilatör üzerine ayarlanan VT veya basınç ile tamamlar.bu nedenle bu modda hastanın tetiklediği mekanik pozitif basınçlı ventilasyon da denir Bu modda tidal volüm ventilatör tarafından, solunum hızı hasta tarafından belirlenir., F ayarlaması yoktur ve hastanın spontan solunumu durduğunda aygıt mekanik soluklar veremez.Bu nedenle apne fark edilmezse fatal olabilir.Asiste modlara birkaç örnek olarak basınç destekli ventilasyon(Presure support PSV),hacm destekli ventilasyon sayılabilir.

Modern ventilatörlerde bu mod yerine asiste kontrollü mekanik ventilasyon modları bılunmaktadır.(ACMV).Pratikte etkin bir asiste ventilasyon sağlamak zordur, ventilatörün çok iyi ayarlanması ve dikkatle izlenmesi gerekir.

Asiste –kontrollü ventilasyon; Asiste ventilasyon uygulanan hastalarda inspirasyon eforu yeterli olmazsa hipoventilasyon riski artar. Bunu önlemek için uygun solunum hızı ve tidal volüm ayarlaması ile  “minumum dakika ventilasyonu” garanti edilebilir. Bu mod asiste - kontrollü ventilasyondur.Ventilatör hastanın solunum gayreti yoksa otomatik olarak devri tamamlar ve tamamen CMV moduna geçerek önceden aygıt üzerinde ayarlananVT veya inspiratuar basıncı ayarlanan minimum dakika solunum sayısı ile hastaya verir.Bu modda her soluk daima bir mekanik soluktan oluşur.Örneğin;bu modda mekanik solunum sayısı 10/dk olsun.Makina hastada hiç solunum çabası yoksa 6 sn de bir hastaya mekanik soluk verir.Hastanın spontan inspiryum çabası varsa ve iki inspiryum çabası arası geçen süre 6 sndenuzunsa ,aygıt bir mekanik soluk verir.buna karşın 6sn den kısa ise hastanın inspiryum çabasıasiate zorunlu solukla tamamlanır ve aygıtta bulunan bir zaman ayarlayıca zamanı yeniden ayarlar ve aygıt ikinci solunum gayretini bekler.

Ayarlanan parametreler;Hacim hedefli ACMV de ventilatörün kontrol paneli üzerinde VT,inpiratuar akım hızıakım şekli,tetiklemeduyarlılığı ve dakikadaki mekanik solul sayısı(F) ayarlanır.Basınç hedefliACMVde ise basınç düzeyi,inspirasyon süresi(Ti),mekanik solukların sayısı ve tetikleme duyarlılığı ayarlanır.

Avantajları;CMV ye göre hastanın sedasyon ve kas gevşemesi gereksinimini azaltır ve ventilatörle boğuşmanın az olması nedeni ile hasta bakımını kolaylaştırır.bununla beraber sedasyın yapılmayan uyanık hastalar özellikle hacim hedefli modu iyi tolere edemezler.,hasta ve makine soluklarının senkronizasyonu için sedasyon gerekir.ACMV,CMV nin emniyeti ve hasta –ventilatör solunum ritminin senkronize edilmesini bünyesinde barındırır ve her spontan inspiryum gayretinin ventilatör tarafından desteklenmesini sağlar.

Dezavantajları,Bu modda respiratuar alkolaza sık raslanır.Barotravma,hava tuzağı,ve oto-PEEP gelişme riski de yüksektir.ACMV de tetikleme hassasiyeti doğru şekilde ayarlanmalıdır.Hasta gayretine aşırı derecede duyarlı makinelerde ,makine otomatik olarak kendisi tetikleyebilir.Oto-PEEP i olan hastalarda ise,Oto-PEEP etkin tetikleme eşiğinin yükselmesine yol açacağı için ,hastanın ventilatörü tetikleyebilmesi için gerekli negatif basınç miktarı oto-PEEP düzeyine bağlı olarak artacaktır.Solunum dürtüsü fazla hastalarda,özellikle tetikleme hassasiyetinin uygun şelkilde ayarlanmaması veya yetersiz tepe akımı solunum işini aşırı derecede arttırır. Söz konusu istenmeyen etkilerin önlenmesinde asiste modlarda hastanın ventilatörle uyumu ve solunum sayısının sınırlanmasında sedatif ve narkotik uygulaması son derece etkin bir yoldur.

 

Şekil 8-4:Asiste-kontrollü  ventilasyon

                    

                    

                    

                   ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON  (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV) nasıl seçilir?

IMV’nun CMV’dan farkı bu modda spontan solunuma izin verilmesidir. Başlangıçta spontan ve kontrollü  solunumun bir kombinasyonu olarak tanımlanmıştır. Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya, spontan solunumlardan bağımsız olarak belirli aralıklarla önceden ayarlanmış belirli basınç veya volümde gaz verilerek solunum yaptırılır (Şekil 8-5). Bu kontrollü solunumlar arasında hasta ventilatör tarafından sağlanan ısıtılmış, nemlendirilmiş ve O2'den zengin gazı spontan olarak solur. Bu modda mekanik solukların dakika sayısı CMV de olduğu gibi(fakat ACMVden farklı olarak)hasta tarafından değiştirilemez.Mekanik desteğin miktarı ventilatörü kullanan kişinin seçtiği IMV sayısına bağlıdır.Dakika ventilasyonu hasta tarafından oluşturulan hacim ile zorunlu soluklar tarafından oluşturulan hacmin toplamına eşittir.Spontan solunumlara bağlı solunum işinin azaltılmasının gerektiği durumlarda ,spontan soluklar PS ile desteklenebilir. Spontan eforu olan hastada IMV hastanın ventilatörle mücadele etmesini önler, sedasyon ve paralizi gereksinimini azaltır, CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir. Özellikle  mekanik ventilasyon sonlandırılmasında tercih edilen bir moddur. Mekanik solunum sayısı mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır. Uygulama sırasında CMV'a göre hemodinamik etkiler ve barotravma riski daha azdır, Ventialsyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar alkaloz daha az görülür.

  Ayarlanan parametreler;IMV de ayarlanan parametreler,VT,akım hızı ve/veya inspirasyon zamanı,zorunlu solukların sayısı ve tetikleme duyarlılığıdır.Basınç hedefli soluklarda ise farklı olarak basınç düzeyi ayarlanır.

Avantajları;Hasta solunum işinin bir kısmını üstlenir ve önceden ayarlanan zorunlu soluklar emniyet sağlar.Hastanın durumu düzeldikçe zorunlu soluklar azaltılarak hastanın solunum işinin daha büyük kısmını üstlenmesi sağlanır ve bu şekilde değişik derecelerde solunum desteği sağladığından ventilatörden ayırma modu olarak kullanılr.Spontan inspiryumlar sırasında hava yolu basıncının azalması ve spontan solunumlar nedeni ile IMVsayısının azaltılması ortalama hava yolu basıncının CMVye kıyasla daha düşük olmasına yol açar.Bu durum,pulmoner barotravma insidansını ve pozitif basınçlı ventilasyonun oluşturduğu hemodinamik yan etkileri azaltır.IMV özellikle PEEP uygulanan hastalarda daha az kardiyovasküler yan etkilere neden olur.IMVde ,CMV veACMVye kıyasla ,kalp debisi ve sağ kalbin dolma basıncı daha yüksektir.Bu nedenle bu modda daha yüksek PEEP kullanılabilir.Yine bu modlara kıyasla daha iyi pH ve PaCO2regülasyonu sağladığından respiratuar alkaloz insidansı daha düşüktür.Hasta mekanik soluklar arasında spontan solunum yaptığından solunum kaslarında atrofi meydana gelmez.

Dezavantajları;IMV ve SIMV’nin en önemli dezavantajları zorunlu soluk sayısı düşük ayarlandığında hiperkapni riskinin yüksek olması,uzun süre hastayı ventilatör devresine karşı spontan solunum yapmaya bırakma halinde ,solunum işinde artma ve solunum kaslarında yorgunluk gelişmesi,bu nedenle de ventilatörden ayırmada güçlükle karşılaşılmasıdır.Solunum işi özellikle istem valvinin duyarlılığının zayıf olduğu,akım ve tetikleme duyarlılığının iyi ayarlanmadığı durumlarda önemli  derecede artar.Bu modların KOAHlı hastalarda dinamik hiperinflasyonu arttırdığı da saptanmıştır.IMVnin en önemli dezavantajlarından biri çift nefes alma veya soluk yığılmasına bağlı barotravma riskidir.

  Şekil 8-5:Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (Spontan solunum CPAP ile destekleniyor).

                   Senkronize aralIklI zorunlu ventilasyon (SyncronIzed INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION=SIMV) nasıl kullanılır?

SIMV, spontan ve asiste ventilasyonun bir kombinasyonudur (Şekil 8-6). Bu modda da hastaya,spontan inspirasyeon çabasının tetiklediği asiste soluklar ya da zaman tetikli zorunlu souklar verilir.Ancak zorunlu soluklar soluk yığılmasını önlemek için hastanın spontan solunumu  ileieş zamanlıdır ve zorunlu soluklarya zaman ya hasta tetiklemelidir.bu moddaIMVde olduğu gibi ,hasta mekanik solukların arasında spontan olarak soluyabilir ve spontan inspiryum sırasında ventilatörden nemlendirilmiş.ısıtılmış,O2zengin gaz karışımı alır.SIMV,teorik olarak hastanın çift nefes alma (bir zorunlu soluk+bir spontan soluk)yani spontan soluk ve mekanik soluğun tesadüfen IMVde olduğu gibi birbirine raslaması ve böylece soluk yığılması olasılığını önleyecek şekilde yapılmıştır.Çift nefes üst üste gelecek olsaydı,akciğerler çok büyük hacimlere maruz kalır hava yolu basıncı aniden yükselir ve barotravma gelişebilirdi .SIMV sayısı tarafından belirlenen süreler içinde ventilatör hastanın inspiryum çabasına hassas hale gelir ve eğer bu süre içinde hasta inspiryum gayreti gösterecek olursa ,bu çaba mekanik asiste bir soluk oluşturur.Bu hassas süre içind hasta sponyan solunum yapmazsa ventilatörIMV moduna döner ve hastaya kontrollü mekanik soluk verir.ÖRN SIMV frekansı6/dk.60/6=10 10sn içinde hasta spontan solunum yapmazsa ventilatör her 10sn de bir zorunlu soluk verir.SIMVde  ventilatörün hastanın spontan solunumuna hassas hale geldiği ve ventilatörün hasta tarafından tetiklendiğizaman aralığına ‘senkronizasyon penceresi’denir.Senkronizasyon penceresinin süresi aygıttan aygıta değişirse de genelde 0.5sn dirYani bir önceki zorunlu soluğun  başlamasından 9.5 sn sonra ventilatör otomatik olarak hastanın ispirasyon gayretine duyarlı hale gelir.Yani senkronizasyon penceresi aktif hale gelir ve senkronizasyon penceresi aktifken hasta spontan inspirasyon çabası gösterirse ventilatör bunu algılar ve hastaya asiate zorunlu soluk verir.Ancak bu zorunlu soluk hasta tetiklemelidir.Hasta tetşkleme duyarlılığı basınç veya akıma dayalı olabilir.Senkronizasyon penceresi açıkken hasta spontan solunu gayrati yapmazsa,zaman tetikleme süresi tamamlandığında ,ventilatör bir zorunlu soluk verecektir.Bu modda asiste sikluslar arasında hasta kendi istediği sayı ve hacimde spontan solunumlar yapabilir.SIMV nin avantaj ve dezavantajları IMVde olduğu gibidir.

  Şekil 8-6: Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon

                   BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON (PCV) nasıl uygulanır?

 ARDS de  akciğer hasarının diffüz doğası, zararlı etkilerini minimal düzeye düşüren,buna karşın pulmoner gaz değişimini düzelten yeni  ventilatör stratejilerinin doğmasına yol açmıştır.Bu stratejilerden biri olan basınç kontrollü ventilasyon,hava yoluna aralıklı olarak kare dalga basıncının uygulandığı kontrollü mekanik ventilasyon şekillerinden biridir.PCVde bütün soluklar hasta veya zaman tetiklemeli,basınç sınırlı ve zaman siklusludur. PCV için primer endikasyon, konvansiyonel “IPPV + PEEP” uygulamalarının effektif olmadığı, ARDS'li hastalarda respiratuar destek sağlamaktır.

Ayarlanan parametreler;PCVde ventilatör üzerinde hastanı hava yoluna uygulanacak pozitif inspiratuar basınç,dakika solunum sayısı,ve inspirasyon zamanı ayarlanır.Ventilatör ayarlanan pozitif hava yolu basıncına ulsşıncaya kadar hastaya gaz akımı sağlar .PCV  basınç limitli olduğundan, belirlenen basınç seviyesine göre tidal volümün miktarı, dağılımı hasta akciğerinin  kompliyansı, rezistansı, basınç limiti (PIP), inspirasyon zamanı ve oto PEEP seviyeleriyle değişir. Bu nedenle PCV sırasında basınç ve ekshale edilen tidal volümün  dikkatle monitörize edilmesi gerekir 

Avantajları;  PCVin en önemli özelliği mekanik ventilasyon sırasında alvealer basıncın ,ayarlanan inspiratuar basıncın üstüne çıkmasıdır. PCV,yeni ventilatörlerin bazılarında ACMV,IMV ve SIMV ile kullanılabilmektedir.PCVnin,VT ler sırasında oluşan gaz akımının kendine özgü şeklinden kaynaklanan bazı avantajları mevcuttur.Hacim kontrollü ventilasyonda inspiratuar akım hızı sabittir.Badınç kontrollü ventilasyonda ise akciğer inflasyonları sırasında akım hızı azalmakta ve bu nedenle de tepe hava yolu basıncı geleneksel modlara göre daha düşük olmaktadır.Basınç kontrollü ventilasyonda  VT uygulandıkça hava yolu basıncı ve alveoler basınç arasındaki fark azalır ve akım hızı düşmeye başlar.PCV nin bu özellikleri gaz akımınım akciğerlerde daha iyi dağılmasına yol açar.Soluk hacminin önemli bir bölümü ve akımın  önemli kısmı inspirasyonun başında alveollere sevk edildiğinden gazın akciğerin iyi ventile olmayan bölgelerine hareketi için gereken süre artar.Böylece geleneksel hacim kontrollü ventilasyon sırasında açılmayan AC üniteleri açılır ve oksijenizasyon düzelir.

Dezavantajları;PCV nin en  önemli dezavantajı ise,inflasyon hacimlerinin AC lerin mekanik özelliklerindeki dğişikliklere bağlı  olarak süekli olarak değişmesidir.

 Basınç kontrollü ventilasyon iki nedenle PSV den farklıdır.PCVde uygulayıcı PSV den farklı olarak makinenin yedek hızını ayarlar(backup ventilasyon) ve inspirasyon zamanını belirler.PSVde ise yedek zorunlu ventilasyon mevcut eğildir.Bu durum PSVde uyuyan hastada inspiratuar gayretin durması halinde ciddi tehlikelerin doğmasına sebep olabilir.PCVde backup ventilasyonun olması apna eğilimi olan hastalarda koruyucudur.  Modern ventilatörlerde,apne geliştiğinde ,hacim hedefli backup ventilasyon modu ayarlanabilmektedir.  Öte yadan PCV,PSV den farklı olarak  hastanın VT ve solunum paterni üzerinde kendi kontrolüne izin vermez.Bu nedenle de bu modda uzun inspirasyon zamanı ,daha çok ciddi hipoksisi olan,genellikle ağır sedasyon ve paralizi yapılan hastalarda kullanılmalıdır.PCV başta ARDS lmak üzere çeşitli solunum yetmezliklerinde  başarıyla kullanılmaktadır

 

                  

Şekil 8-7:Basınç kontrollü ventilasyon

                   TERS ORANTILI VENTİLASYON (INVERSE RATIO VENTILATION ( IRV) nasıl uygulanır?

Bu teknikte inspiryum / ekspiryum (İ / E) oranı fizyolojik 1 / 2 oranından daha büyük oranlara artırılabilir (2/1 - 4/1 gibi).İnspirasyon süresinin uzaması daha fazla laminer akıma ve dolayısıyla PIPin daha düşük olmasına yol açar İnspirasyon süresinin uzatılması ve 1:2 den daha büyük İ:E oranlarıyla ventilasyon yapılmasına IRV denir. .Kısa inspirasyon zamanı,ekspirasyon süresinin uzamasına yol açtığından özellikle hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda ekspirasyon sonunda alveollerin daha iyi boşalmasına yol açarak hava hapsini azaltır.Standart MV sırasında normal fizyolojiyi taklit etmek için I:E oranı 1:2seçilir. Amaç; daha iyi alveolar ventilasyon ile daha iyi oksijenasyon sağlarken “Pik havayolu basıncı”nı da düşürebilmektir.Atelektatik alveollerin açılması ve yeniden kazanılması  intrapulmoner şantı azaltır ve gaz değişimine katılan alveol sayısı arttıkça FiO2 düşürülebilir.IRV, bir kontrollü ventilasyon şekli olup,ARDSsi veya 15cmH2O dan daha yüksek PEEP,yüksek insüflasyon basıncı  ve toksik konsantrasyonda FiO2 ye karşı inatçı hipoksemisi olan hastakarda oksijenasyonu düzeltmek amacıyla kullanılabilir.IRV yapılacak hastalarda ventilatörle uyumsuzluğu önlemek için derin sedasyon ve kas gevşemesi yapılmalıdır,ayrıca aşırı hava hapsine yol açarak oto-PEEP e neden olur.KOAH lı hastalarda ciddi komplikasyona neden olabilir.Oksijenasyonu düzeltmesine karşın barotravma ve kalp debisinde azalmaya yol açabilir.Pnömotoraks,hipotansiyon ve bradisistolik arrest koplikasyonları mevcuttur.Bu nedenle dikkatli bir hasta seçimi yapılmalıdır.

 

                                                                                                                             

                             

Şekil 8-8:Ters orantılı ventilasyon

                   BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON (PRESSURE SUPPORT VENTILATION = PSV) ne demektir?

PSV ,spontan solunumlara yardım etmek  ve onları güçlendirmek için geliştirilmiştir ve bu nedenle de hasta inspirasyon gayreti gösterdiğinde ,hastanın solunumunu pozitif basınçla destekleyen bir moddur.PSV daima hastanın inspiratuar eforuyla basınç tetiklemeli olarak çalışan bir asiste ventilasyon modudur. PSV’da inspiryum süresince havayollarına sabit bir basınç uygulanır. Bu modda kullanıcı inspirasyon için istenilen basınç limitini ayarlar (Şekil 8-7). Hastaya ulaşan tidal volüm ;kompliyans, rezistans, PIP ve hasta eforunun derecesiyle değişir. PSV kullanımı sırasında önemli bir nokta bu modun aslında akım sikluslu olduğudur yani inspiryum belirli akım hızına ulaşıldığında sonlanmaktadır.

Yeni bir ventilasyon modu olan PSV’nin kullanım endikasyonları şu şekilde sıralanabilir:

1) Endotrakeal tüple spontan soluyan yada CPAP uygulanan hastada, istemli valv sisteminin yaratacağı işi hafifletmek veya endotrakeal tüp yada ventilatörün rezistansını yenmek için kullanılabilir.

2) IMV ve SIMV ile birlikte, spontan solunum sırasında ventilatöre ait rezistansı yenmek için kullanılabilir.

3) Özellikle mekanik ventilasyonu sonlandırma aşamasında hastanın her solunumunu desteklemek için asiste mod olarak kullanılabilir. Bu endikasyonda hastanın solunum ritminden ve akciğer koşullarından emin olmak gerekir.

Ayarlanan parametreler;Kullanıcı paneli üzerinde inspiratuar basınç ve PEEP düzeyi ve duyarlılık ayarlanır,mod zorunlu soluk vermediğinden frekans ayarı yoktur. Modern vevtilatörlerde backup ventilasyon ayarları da vardır. PSVde uygulanacak basınç genellikle solunum kaslarında  yorgunluk gelişmesini önleyecek düzeyde ayarlanır.Başlangıç ventilasyonunu belirlenmesinde birkaç yöntemden faydalanılır.Bunlardan biri hastayı önce hacim ventilasyona almak ve istenen VT nin oluşturduğu tepe inspiratuar basınç(PIP) ilr plato basıncı (Pplt) ve ekspirasyon sonu basıncı(EEP=PEEP+otoPEEP)nı kaydetmektir.Başlangıç basıncı olarak Pplt-EEP  farkı kullanılabilir.Pplt yerine PIP -5cmH20 kullanılabilir.Daha tedbirli bir yaklaşım ise ,başlangç basıncı olarak PIP-EEP farkının  yarısının alınarak uygulanması daha sonra da solunum sayısını 30un altında,tidal volumu 7-8ml/kg sağlayacak ve yardımcı solunum kaslarının aktivetesini minumuma indirecek şeklinde ayarlanmasıdır.Diğer bir yöntem ise 10-15 cmH20 başlangıç basıncı ile başlanıp süreç içinde ayarlanmasıdır.

Avantajları;PSV ,rahat ve solunum desteği olarak kolay tolere edlilen bir moddur.Özellikle stabil hastalarda rahat ventilasyona olanak sağlasa da ,solunumun sürdürülmesinde güçlük çeken veya stabil olmayan hastalarda kontrendikedir.PSV,geleneksel mekanik ventilasyon veya entübasyondan kaçınmak için KOAH ı alevlenen hastalarda maske ile uygulanabilir.Ayrıca ,entübe hastalarda da çeşitli modlarda endotrakeal tüpün,istem valvinin ve ventilatör devresinin solunuma karşı oluşturduğu direncin yenilmesi ve bu dirence bağlı solunum işinin üstesinden gelinmesi ve ayrıca hastanın spontan solunumlarının güçlendirilmesi amacıyla kullanılır.PSV solunum kaslarının yükünü ve solunm işni azaltır.Spontan solunumları güçlendirir.istem valvi,ventilatör devresi ve endotrakeal tüpün oluşturduğu solunum işini yener.Bu nedenle de ventilatörden ayrılması planlanan hastalarda sık kullanılır.

Dezavantajları;En önemli dezavantajı  apneye karşı koruyucu soluklar verememe riskidir.Ancak modern ventilatörlerde backup ventilasyon bulunmaktadır.Bu modda yüksek spontan solunum sayısı intrensik PEEP gelişmesine neden olabilir.PSV,hava yolu rezistansı yüksek hastalarda ,yüksek başlangıç inspiratuarakım ve akımın diğer özellikleri nedeniyle iyi tolere edilemezler.

Şekil 8-9:basınç destekli ventilasyon

                   ZORUNLU DAKİKA VOLÜMLÜ VENTİLASYON (MANDATORY MINUTE VENTILATION = MMV) nasıl uygulanır?

Bu modda kullanıcı ventilatörde dakika ventilasyonunu ayarlar. Hastanın VE'unu tamamlayamadığı durumda ventilatör devreye girerek, hastaya önceden saptanmış dakika ventilasyonunu sağlar. Bu destek ventilatörün özelliğine bağlı olarak basınç yada volüm kontrollü solunum şeklinde sağlanır. MMV genellikle mekanik ventilasyonun sonlandırılması periyodunda kullanılır.

                   AIRWAY RELEASE VENTILATION (APRV) nasıl uygulanır?

APRV, halen yalnız “IRISA” ventilatörler de mevcuttur. PCIRV’ye benzer dalga formu oluşturur. APRV, PCIRV'dan daha düşük PIP gerektirir fakat daha yüksek “ortalama havayolu basıncı” oluşturur. Arteriyel kan gazı sonuçları ve hemodinamik veriler açısından iki mod arasında önemli fark yoktur. APRV henüz rutin klinik uygulama değildir.

1987 yıllında Dr.Christine Stock ve John B. Down tarafından geliştirilmiştir. Temelde "sürekli pozitif havayolu basıncı" (Continue Positive Airway pressure = CPAP) ile spontan solunum uygulamasından uyarlanmıştır. APRV sırasında havayollarına uygulanan  pozitif basınç periyodik olarak daha düşük bir basınca serbestleştirilmekte ve bu noktada akciğerin pasif olarak deflasyonuna izin verilmektedir. Gevşeme (Release) zamanı 1 - 2 saniyeden daha uzun değildir. APRV daha düşük havayolu basınçlarında oksijenasyonu iyileştirmeye yardım etmek için alternatif bir mod olabilir (Şekil 8-10).

Şekil 8-10: APRV örneği

                   PEEP VE CPAP endikasyonları nelerdir?

Günümüzde mekanik ventilasyon sırasında veya spontan soluyan hastalarda oksijenasyonun iyileştirilmesinde PEEP ve CPAP kullanımı rutin bir yöntemdir. PEEP ve CPAP uygulamasında temel amaç, normal pH’da, kardiyak fonksiyonlar korunurken inspire edilen O2'ni % 40’ın altına düşürerek PaO2için > 60 mmHg değerini sağlamak ve doku oksijenasyonunu iyileştirmek olarak özetlenebilir.

Günümüzde özellikle postoperatif atelektazinin önlenmesinde ve ARDS'nin erken dönemlerinde CPAP uygulaması ilk tercih edilen solunum desteğidir. Maske ile uygulanan CPAP sürekli veya periyodik olarak yapılabilir. Ancak sürekli pozitif basınç uygulamasının rahatsızlık hissine, mide distansiyonu ve regürjitasyona sebep olabileceği unutulmamalıdır.

Modern anlamda PEEP uygulaması ARDS konusundaki araştırmalarla ağırlık kazanmıştır. Bugün refrakter hipoksemi, artmış intrapulmoner şant, azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve kompliyansa sahip ciddi solunum yetmezliği olgularında PEEP ile oksijenasyonun iyileştiği bir gerçektir.

PEEP ve CPAP uygulaması çeşitli terimlerle ifade edilmektedir: Örneğin; spontan solunum sırasında inspirasyon ve ekspirasyonda pozitif havayolu basıncı kullanılmasına “sürekli pozitif basınçlı solunum (continue positive pressure breating=CPPB)” veya “CPAP” denilmektedir. Bu terimler inspirasyon ve ekspirasyon sonunda havayolunda pozitif basınç olduğunu ifade eder. Spontan solunum sırasında, atmosferik veya subatmosferik spontan pik inspiratuar basınçdan sonra PEEP uygulanmasına spontan PEEP (sPEEP) ve ekspiratuar pozitif havayolu basıncı (expiratory positive airway pressure=EPAP) adı verilir. Spontan solunum  modları ile mekanik ventilasyon modları kombine edilecek olursa “IMV/CPAP, IMV/sPEEP” gibi ifade edilmektedir. Mekanik ventilasyon sırasında örneğin asiste veya kontrollü mod ile PEEP kullanılması halinde, PEEP'li intermittent pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV/PEEP) veya sürekli pozitif basınçlı ventilasyon (CPPV) terimleri de kullanılabilir (Şekil 30-A-B-C).

Özellikle akut diffüz akciğer patolojisi olan hastalarda uygulanan PEEP akciğer kompliyansını düzeltmek, FRC'yi arttırmak, gaz dağılımının eşit olmasını sağlamak, atelektazileri açmak, alveol ve kapillerler arasındaki O2 gradyentini yükseltmek, arteriyel oksijenasyonu düzenlemek ve alveolar - interstisyel sıvıyı perialveolar kapillere çekmek gibi önemli avantajlara sahiptir.

Mekanik ventilasyon sırasında PEEP endikasyonları şu şekilde özetlenebilir:

1.                   FiO2> 0.80 olduğu halde PaO2<60 mmHg olması

2.                   FiO2 :1.0 iken P(A-a)O2>300 olması

3.                   Refraktör hipoksemi mevcudiyeti (FiO2'nin %20 artırılmasına rağmen PaO2'deki artış < 10 mmHg)

4.                   Qs/Qt>% 30

5.                   Düşük FRC ile tekrarlayan atelektazi.

6.                   Azalmış akciğer kompliyansı.

CPAP ve PEEP için spesifik klinik endikasyonlar da şu şekilde sıralanabilir:

1.                   ARDS

2.                   Hiyalen membran hastalığı.

3.                   Çocuk ve erişkinde kardiyojenik pulmoner ödem.

4.                   Postoperatif atelektazilerin tedavisi.

5.                   Bilateral diffüz pnömoni.

Bugün PEEP veya CPAP kullanılması ile FiO2'nin azaltılması sağlanırken yüksek O2 düzeylerine bağlı komplikasyonlarında önlendiği bir gerçektir. Ancak pnömotoraks olgularında PEEP ve CPAP kesin kontrendikedir. Yine bronkoplevral fistül veya diğer tip barotravmalı hastalarda PEEP ve CPAP dikkatle kullanılmalıdır. İntrakranial basıncı yüksek hastalarda PEEP ve CPAP intrakranial basıncı arttıracakları için  kullanımları tartışmalıdır. Ancak özellikle şiddetli hipoksemik hastalarda PEEP kullanımını kaçınılmazdır. Bu durumda intrakranial basınç monitörize edilerek PEEP uygulanabilir. Kompliyansın veya FRC’nin arttığı amfizem gibi hipoksemik hastalarda da PEEP tedavisi uygun değildir. Hipovolemi de PEEP ve CPAP için rölatif kontrendikasyon oluşturur. Hipovolemi başta olmak üzere tüm şok olgularında  PEEP uygulaması kardiyak debideki düşüşü arttırır. Bu durumda PEEP uygulaması volüm genişleticiler ve inotropik ajanlarla desteklenmelidir.Tek taraflı taraflı akciğer hastalıklarının da PEEP ve CPAP için rölatif kontrendikasyon oluşturduğu unutulmamalıdır.

                   PEEP uygulaması tehlikeli midir? Organizma üzerine yan etkileri var mıdır?

Organizmada PEEP kullanımına ilişkin başlıca yan etkiler kısaca şöyle sıralanabilir:

1) Kardiyovasküler depresyona sebep olur: Kardiyak debi düşer. Doku oksijen sunumu azalır. Çünkü PEEP intratorasik basıncı arttırarak veya sürekli yüksek tutarak;

a.                   Transmural basıncı etkiler

b.                   Sağ ventrikül fonksiyonunu etkiler

c.                   Sağdan sola interventriküler septum şifti oluşur.

d.                   Sol ventriküler fonksiyonunu etkiler

e.                   Endokardiyal kan akımı azalır.

f.                     Kalp üzerine etkili nöral ve humoral etkiler belirginleşir.

 

2) Akciğer hasarlanması, barotravmaya sebep olur: PEEP basınç etkisi ile;

a.                   Alveolar hasarlanma yapar,

b.                   Subkutanöz amfizeme sebep olur,

c.                   Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperikardiuma neden olabilir.

3) Renal fonksiyonları deprese eder: Çünkü özellikle kardiyak debideki azalma ile

a. İdrar üretimini azalır,

b. Renal perfüzyon azalır daha önemlisi renal kan dağılımı değişir,

c. Atrial natriüretik peptid düzeyi düşer.

4) İntraplevral basınç artışı ve kalbe dönen kan volümünün azalması ile serebral perfüzyon basıncı düşer ve intrakranial basınçartışına sebep olur.

                   Optimal PEEP ne demektir?

Doku oksijen sunumunun, fonksiyonel rezidüel kapasitenin ve kompliyans arttığı, şantın azaldığı ancak venöz dönüş, kardiyak debi azalması ve barotravma gibi yan etkilerin minimum olduğu maksimum  PEEP düzeyidir. Optimum PEEP'i saptamak için birtakım kriterler mevcuttur fakat en önemli kriter PaO2'dir. Ortalama PEEP değeri 5-10 cmH2O ve maksimun PEEP değeri >20 cmH20 olarak kabul edilirken optimal PEEP genellikle “10-15 cmH2O” basınç değerine eşittir. Optimum değerin üzerindeki basınç değerleri alveollerin aşırı distansiyonuna, ölü mesafenin artmasına ve kompliyansın azalmasına öncülük eder.

                   YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFV nasıl uygulanır?

Bu yöntemin temel özelliği, mekanik ventilasyon sırasında yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç  değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim IPPV uygulamalarına aza indirilecektir. Yine barotravma etkisinin görülmemesi, spontan solunumla kombine edilebilmesi, sedatif ve kas gevşetici gerekmemesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Burada FRC'nin artışıyla PEEP etkisi de oluşturulabilmektedir.

HFV için 3 Mod vardır :

1.             HFPPV:  60-100 soluk/dakikalık frekanslar kullanılır. Yüksek frekans uygulayabilen klasik pozitif basınçlı ventilatörlerle de uygulanabilir.

2.             HFJV : 100-600 soluk/dakikalık frekanslar uygulanır. O2 veya O2+hava karışımı krikotiroid seviyeden, trakeaya sokulan dar kanülle veya endotrakeal tüpün ucuna bağlanarak direk trakeaya verilir.

3.             HFO : Havayolu içiresinde gazın ileri geri hareketini sağlayan bir alet yardımıyla uygulanır. 1400-4000soluk/dakikalık titreşimler verilerek ekpansiyonun ve gaz değişiminin sağlandığı bildirilmektedir.

HFV; düşük havayolu basıncı gerektiren durumlarda, direkt laringoskopi bronkoskopi sırasında solunumu sağlamak için veya hastanın hareket etmemesi gereken durumlarda (örneğin şok dalgası ile litotripsi uygulaması esnasında) kullanılabilir. Yine HFJV bronkoplevral fistül gibi gaz kaçağının olduğu, barotravma riskinin bulunduğu olgularda da güvenle kullanılmaktadır. Trakeobronşial aspirasyonda hipoksiyi önlemek için de önerilmektedir

Ancak özellikle çocuklarda HFV sırasında solunum gazları ısıtılmadan verilirse hipotermi geliştiği bildirilmektedir. Yine nemlendirme yetersiz ise havayolu travmaları meydana gelebilmektedir. HFV’da dakika ventilasyonu fazla ise hipotansiyon da gelişebilir. Havayolu darlığı olanda ekshalasyonun iyi olmaması yüksek seviyede PEEP ile sonuçlanabilir. Yine perkütan kateterin yanlış yerleştirilirmesi halinde pnömonediastinum ve pnömotoraks gelişebilme ihtimali de vardır.